MODEL CERERE URNĂ SPECIALĂ persoane nedeplasabile

CERERE URNĂ SPECIALĂ

Subsemnatul …………………………………………………având cod numeric personal ………………………………………………………………….., carte de identitate, Seria………………Nr……………………..cu domiciliul în ……………………………………………………………………………………………………………………………(mențiunile din actul de identitate), solicit deplasarea urnei speciale la adresa din …………………………………………………………………………………………….

                      Numărul de telefon: ……………………………………(lipsa numărului de telefon nu atrage respingerea cererii).

                       Atașez următoarele acte din care rezultă boala/starea de sănătate ori de invaliditate/adeverința eliberată de medicul de familie din care rezultă lipsa posibilității de a mă autodeplasa la sediul secției de votare (NU este necesar ca actele medicale să conțină în mod expres sintagma persoană netransportabilă):

               Data:                                                                            Semnătura:

ATENȚIE

CEREREA TREBUIE SEMNATĂ ȘI DATATĂ DE CĂTRE ALEGĂTORUL NETRANSPORTABIL